(Dr. Erhard Thiele, freier Mitarbei+ter in der Praxis

Reventlou / C. Scholz in einer  Diskussion über die Zweckmässigkeit von oralen Schienen mit Dr. Klaus  Berndsen, wissenschaftlicher Leiter am ISST Unna.

Lieber Collega!

Lust auf einen wissenschaftlichen Excurs?

Aus gegebenem Anlass…

Ich, von meiner fachlichen Qualifikation als Zahnarzt her, sehe als Erkrankung ein Loch, grob definiert.

Nun ist nicht jede Erkrankung ein Loch oder, anders ausgedrückt, ein materielles, substanzielles Defizit. Das kennen wir natürlich von der MFT her. Da gibt es sowohl, als auch; Defizite in der Struktur eines Bewegungsapparates und in seiner Steuerung. Strukturelle Defizite im Bereich der Myofunktionellen Therapie (MFT) sind wohl die schwierigeren Fälle, da sie nur selten und dann zusätzlich operativ therapierbar sind. Ich stelle mir da als Beispiel den hängenden Mundwinkel nach einem Apoplex (zerebralen Insult) vor. Diesem ist wohl eventuell therapeutisch zu begegnen durch eine Schulung einer Restsensibilität oder Umschulung benachbarter neuromuskulärer Regelkreise (eventuell mit Muskelfasertranslokation).

Es ist so; ich bin in meinem Fachbereich als Zahnarzt  u n d   MF-Therapeut häufig mit Schienen-therapie konfrontiert.

Bleiben wir beim Beispiel Apoplex.

Ist eine Extremität betroffen, so kann man heute schon eine mechanische Schiene konstruieren, die computergesteuert die gewünschte Bewegung der betroffenen Gliedmassen maschinell vorgibt.

Wenn hingegen die Aussicht besteht, dass durch physiotherapeutisches Training *des betroffenen Gliedes [Klaus Ber1] eine Rekonvaleszenz erzielt werden kann, so wäre so eine äussere Schienung als unterstützende therapeutische Massnahme bei gleichzeitiger Physiotherapie sehr zweckdienlich, **weil sie die Bewegungsmöglichkeit des betroffenen Systems während der physiotherapeutischen Phase rein mechanisch erhält.

*Kommentar Dr. Klaus Berndsen,29-März 20128: Physiotherapie sollte nicht nur ein Glied behandeln

**Berndsen: weil sie die Fixation (Kontraktionen) einer Haltung verhindern kann

Wenn keine Aussicht auf Rekonvaleszenz besteht, also eine neurale Schädigung vorliegt, traumatisch oder durch eine irgendwie geartete Systemschädigung, könnte eine Schienung durchaus hilfreich sein, wenn diese Schädigung den Bewegungsapparat betrifft, Knochen – Gelenk – Muskulatur mit dessen defizitärer nervaler Versorgung, diese Massnahme würde aber nicht zur restitutio ad integrum führen können, weil sie den neuralen Bereich nicht beeinflusst.

Sollte eine Bewegungsstörung ohne substantielle neurale Schädigung vorliegen, so wäre eine Schienung als temporäre Massnahme während des Retrainierens der neuromuskulären Einheit denkbar und sinnvoll. Sollte jedoch in dem Retrainieren, eine physiotherapeutische Massnahme nicht simultan angewendet werden, so dürfte die Schienung als alleiniger therapeutischer Ansatz als Fehltherapie  anzusehen sein, die durch das unphysiologische Führen des neuromuskulären Skelettapparates zwangsläufig zu einer (weiteren) Degeneration zumindest der Muskultur und deren neuraler Versorgung, aber auch zur Einschränkung der Bewegungsweite führt.

Zur Erläuterung: Man stelle sich eine Beinschiene vor, die das Kniegelenk entlasten soll und durch eine elektromotorische Steuerung eine autonome Bewegung vorgibt. Die Folge wäre die Degeneration von Muskel-, Knochen- und Nervengewebe.

Wir hätten also eine schädigende Therapiemassnahme – etwas, das es nicht gibt.

Konkret nun zu 2 Fällen, in denen das in meinem Bereich zuträfe.

Bekannt ist die „Knirscherschiene“.

Wir wollen zugunsten des Therapeuten annehmen, dass diese Schienung reversibel, also abnehmbar und daher auch zeitweilig einsetzbar ist. Die Schiene muss physiologisch gestaltet sein, das heisst, in die anatomisch vorgegebene Beweglichkeit des osseo-neuro-muskulären Apparates optimal hineinkonstruiert werden. Da es sich im Falle einer indizierten Anwendung meist um ein hartstrukturelles Problem handelt, kann die Schienung im akuten Fall sensorische Störsignale durch eine fehlerhafte Zahnokklusion (Interkuspidation) abdecken und so eine Regeneration des dadurch geschädigten Muskel-Band-Apparates und seiner sensomotorischen reflektorischen Steuerung ermöglichen. In diesem Falle müsste nach erfolgreichem Abschluss dieser Therapiehase*** die physiologische Rekonstruktion der Okklusion/Artikulation, der Interkuspidation zwangsläufig folgen.

So und nur so wäre die Schienung eine erfolgversprechende temporäre Therapiemassnahme. Ich setze voraus, dass der Pat. simultan myofunktionstherapeutische Beratung und Training erfährt.

***Berndsen: eine physiotherapeutische Behandlung muss von Beginn an parallelisiert werden.

Ein zweites Beispiel für eine Schienentherapie ist die „Schnarcherschiene bei akuter Apnoe“.

Was kann im Fall einer Apnoe eine Schienung bewirken? Nichts -

Zunächst einmal handelt es sich hier, wie häufig, um einen missverstandenen lateinischen Ausdruck. Das „a“ bezeichnet ein Fehlen, ein „Ohne was“. So findet man im Internet die Definition (Zitat):

 „Apnoe“  Atemstillstand:  

Als Atemstillstand oder Apnoe wird ein mehr oder weniger langes Aussetzen oder willentliches Anhalten der Atmung bezeichnet.

Im medizinischen Sinne stimmt wohl der Begriff „Atemstillstand“ für Apnoe ****Berndsen: Der Begriff Obstruktive Schlafapnoe meint Atemstillstände, die im Schlaf auftreten. Die Atemwege werden durch Gewebe versperrt. Allerdings lediglich periodisch und nicht dauernd und damit letztmalig. Die Arousal Reaktion rettet den Schläfer. Sie geht mit einer Erhöhung des Sympathikotonus einher. Das zentrale Nervensystem wird aktiviert wodurch eine Weckreaktion bei dem zum Atemstillstand gekommen ausgelöst wird. Er gerät in eine Leichtschlafphase und öffnet reaktiv die Atemwege durch Schmatzen und Schlucken. So entgeht der dem Tod.      

           Mit alveolärer Hypoventilation oder Hypopnoehttps://de.wikipedia.org/wiki/Schlafapnoe-Syndrom - cite_note-1 – ist eine Minderbelüftung der Lunge, die durch reduzierten Atemfluss verursacht wird z.B. bei UARS.    Dieser Zustand kann nicht mit einer Schiene behoben werden, er bedarf einer sofortigen künstlichen Beatmung, um dauerhafte Schäden oder den Exitus zu vermeiden. Verwechselt wird dieser Begriff oft mit “Hypopnoe“, wobei es sich um eine gestörte Atmung handelt. Man trifft dies sehr häufig bei Pat., die neuromuskuläre Störungen in der Rachenmuskulatur zeigen, wie dem Schnarchen. Zu diesen Störungen gehören auch solche, die mit chronischem Verschlucken einhergehen. Man kann solche Störungen durch ein Trainieren der entsprechenden Muskeln von Zungen- und Mundbodenmuskulatur, Velum, Larynx und Pharynx zu therapieren versuchen, ein Gebiet der myofunktionellen Therapie im Hals-, Kopfbereich.

„Angeboten“ werden auch chirurgische Massnahmen wie die Velumstraffung oder die Verkürzung des Corpus Mandibulae. Hierbei wird in Kauf genommen, dass diese Massnahmen nur eine zeitlich begrenzte Wirkung haben, da die neuromuskuläre Prägung im Mund-Rachen-Bereich unverändert bleibt. Der neuromuskuläre Regelkreis bestimmt jedoch die skelettale Form seines Wirkungsfeldes, und so wird ein gestörter Regelkreis immer wieder sein Wirkungsfeld (zurück-)verformen und die physische Störung reaktivieren.

„Auf dem Markt“ sind auch Atemmasken mit Gummibandfixierung, die einen ständigen Luft- oder Sauerstoffstrom in das Gesicht des Pat. blasen. Diese Massnahme unterstützt nicht das mechanische Heben und Senken des Brustkorbes und verändert auch nicht die gestörte Anatomie/Physiologie des Pat. und ist so auf einen Placeboeffekt beschränkt..Berndsen: Soll sie auch gar nicht! Es handelt sich um eine Luftschienung. Sie soll lediglich die Atemwege frei stellen, damit der Patient selbständig atmen kann.  Wirkungsvoll bei Atemstillstand ist vielleicht die luftdichte Mund-Nasen-Maske oder mit Sicherheit die Intubation *******Berndsen: Hier spricht man von zentralen Apnoen. Das Atemzentrum im Gehirn sendet keinen Atemimpuls aus. Diese Menschen sterben tatsächlich, wenn sie nicht mit klassischen Beatmungsgeräten versorgt werden, die Ein- und Ausatmung regeln. Zu den Placebo-Massnahmen sind auch die Schienen (Aufbissbehelfe) zu rechnen********Berndsen: Aufbissbehelfe   nötigen eher zur Mundatmung. Mundschluss wird nochmals erschwert. , die im günstigen Fall den Pat. nötigen, den Mund zu schliessen und so durch die Nase zu atmen, möglichst mit (retralem) Velumabschluss der Mundhöhle. Kompliziertere Schienen für das Gebiss sind in diesem Zusammenhang solche, die den Unterkiefer in eine protrahierte Lage bringen und so über den Zug von Mundboden- und Zungenmuskultur nach rostral mehr Freiraum im Pharynx (oder präziser: Oropharynx) erzeugen und so die Weichteilkomponente hindern, den Atemweg einzuengen. Das Velum lässt sich dadurch nicht beeinflussen. Allerdings verhilft diese Versuchsanordnung dazu, dass der Zungenkörper über die Mundboden- und die externe Zungenmuskulatur und hierbei besonders durch den Genioglossus nach rostral gezogen wird und so retral Raum freigibt.

Der Nachteil einer derartigen Schiene und der dadurch bedingten prothrahierten Lage ist, dass die Kiefergelenkköpfchen aus ihrer physiologischen Stellung gezogen werden. Präzisiert:  Mit dem zweikammerigen Gelenksystem hängt das Gelenkköpfchen in einem Vakuum unter der Gelenkfossa. Protrahiert man den Unterkiefer passiv, so wird der Discus Interarticularis nicht wie bei einer physiologischen Protrusion durch die Pterygoidei mit nach rostral bewegt. Die Gelenkkapsel wird passiv gedehnt, der Kondylus gerät an den Vorderrand des Discus oder darüber hinaus auf die davor liegende Gelenkgleitfläche. In eine extrem protrahierte Stellung wird er im physiologischen Fall nur bei extremen Mundöffnungen gezogen, aber zusammen mit dem Diskus (auf dem Schlitten sitzend). Ausserdem werden bei der erwähnten Therapie die Adduktoren der Mandibula passiv gedehnt und reagieren, wie jeder Muskel auf passive Dehnung mit reflektorischer Kontraktion.  Es kommt also auf lange Sicht zur Schädigung der Gelenkflächen mit dem bekannten Knacken, Knarren und Reiben oder zur ‚Kiefersperre‘.  Fraglich ist zudem, ob diese Zwangsprotraktion von Mundboden- und externer Zungenmuskulatur nicht bei länger anhaltendem passivem Protrahieren zwangsläufig mit einer substantiellen Dehnung reagiert und so den Effekt konterkariert.      ******** Berndsen: Darüber hinaus werden die feinstabgestimmten Mechanismen des Schluckens, welches auch im Schlaf mit beständiger Frequenz realisiert wird, verstellt. Der Einfluss auf ein neues Bewegungsmuster führt zu Irritation des gesamten neuromuskulären Systems und provoziert eigenständige pathologische Reaktionen. 

Es wäre zweckmässiger, die Muskulatur des Oropharynx so zu trainieren, dass sie in die Lage versetzt wird, sich zu spannen und den Atemweg freizugeben. Angebracht wären dafür Myofunktionelle Übungen für Zunge, Mundboden und Rachenraum, was zwar bezüglich der Zuwendung an den Pat. recht zeitaufwendig aber erfolgversprechend ist.  (Siehe hierzu Beschreibungen solcher Übungen in der Myofunktion

ellen Therapie in dem Buch  „Myofunktionelle Therapie , Katalog der Übungen zur neuromotorischen Funktionsregulation – Band 3 – „ oder im Internet unter WWW.Myonet.de 

MUNDRÜCKRAUM-ÜBUNGEN (HINTEN)(allgemein), 203, siehe (http://myonet.de/BUCH/buch-word/ueb-word-www/contents-d.htm )

Ein weiteres Faktum bedarf bei der Anwendung aktiver (die Haltung des Unterkiefers beeinflussender) Schienen der Beachtung. Sind die okkludierenden Verhältnisse der Kiefer (Zahnstellung Kiefer zu Gegenkiefer) im geschienten oder dem antagonistischen Kiefer nicht hinreichend gesichert, so wird eine Zahnstellungsänderung induziert. *********Berndsen: Auch die Sicherung ist ein Problem, da sie sich niemals harmonisch einstellen kann.

Solche Schienen oder „Geräte“ zur gewollten Veränderung der Zahnstellung sind z.B. der Bionator oder der Monoblock. Schienen, die die Atmung, i.e. die Grösse des Rachenraumes verändern sollen, sollten daher auf die Bezahnung lastneutral gelagert sein, um nicht eine ungewollte Zahnstellungsänderung herbeizuführen. Zahn“spangen“, die an einzelnen Zähnen befestigt werden, um auf ein Gebiss-Segment, meist protrusiv, zu wirken, induzieren einen sogenannten reziproken Druck, der die Haltezähne in die Gegenrichtung verschiebt.

Das Fazit aus diesen Überlegungen ist, dass eine Kieferschiene gegen Atemstillstand (Apnoe) und ähnliche die Atmung oder andere orale Parafunktionen beeinflussende Störungen mit äusserster Vorsicht anzuwenden ist, um nicht Kollateralschäden im Orofazial- (Craniofazial-) Bereich zu induzieren statt zu therapieren.

Kiel, 2018

Dr. E. Thiele C.o. Zahnärztliche Praxis Reventlou - Claudia Scholz

(Dr. Erhard Thiele, freelancer in the Dental Office

Reventlou / C. Scholz in a discussion about the functionality of oralen splints with Dr. Klaus  Berndsen, scientific coordinator at the ISST Unna.

Dear Collega!

Fancy a scientific excurs?

In light of recent events…

In view of my professional qualification as a dentist “an affection is a hole in a tooth”, broadly defined.

Certainly not every disorder is a hole or, rephrase, a physical substantial deficiency. This, of course, is well known in Myofunctional Therapy. It is “ as-well-as”; deficits in the structure of a locomotor as well as in the control system.

Structural deficits in the field of Myofunctional Therapy (MFT) are perhaps the more difficult cases as they are rather infrequent and then additively surgically curable. Envisioning, as an example, the drooping corners of the mouth resulting from an apoplexy (cerebrovascular accident). As may be the case, it might be handled therapeutically by retraining a remainder of sensitivity in the adjacent neuromuscular control circuit (possibly by translocation of muscle fibres).

As a matter of fact I myself in my specialist area am frequently confronted with splint therapies.

Adhering to the example of an apoplexus:

If an extremity is affected we now a days are capable of constructing mechanical exosplints (removable exoprothesis) that computationally predefine the desired movement of the extremity in a mechanical way.

Whereas, if there is a chance for the affected limb to gain reconvalescence through its physiotherapeutic training*, such an external splint (exo-prothesis) would be serviceable as a supportive therapeutic measure simultaneously with physiotherapy, as it maintains the movement capacity of the affected limb during the physiotherapeutic phase in a solely mechanical way.

`*1,Comment Dr. Klaus Berndsen, March,29. 2018: „Physiotherapy should treat not only one limb.”

*2,Berndsen:”...as it might hinder the fixation (contraction) of apposition.”

If there would be no perspective for a reconvalescence with an existing neural damage through trauma or other system affections a splinting might well be helpful, if the defect is related to the motor system, bone-joints- musculature with its deficient nerval supply but it would not lead to its restititutio ad integrum as it has no influence upon the neural sector.

If an impaired movement exists without a substantial neural damage a splinting would be conceivable and reasonable as a temporary measure during the retraining of the neuromuscular unit.

If there would be no simultaneous physiotherapeutic measures applied during the retraining, the splinting as an exclusive therapeutic approach should be envisioned as medical malpractice leading inevitably to (further) degeneration at least for the musculature and its neural maintenance, but as well to a limitation of the range of motion through the unphysiological guidance of the neuromuscular skeletal apparatus.

Comment: Imagine a leg splint for the easing of the knee joint, predefined for an autonomous movement through an electromotor control.

The consequence would be a degenerative process among the textures of muscle, bone and nerves.

This would mean a damaging therapeutic measure – something that is not existing.

Substantiated with two cases where this would apply to in my special field.

Well known is the “bruxism splint”.

In favor of the therapist we will assume that this splinting is reversible , i.e. removable und thus intermittently applicable.

The splint will have to be designed in a physiological manner, i.e. optimally designed  into an anatomically predetermined maneuverability of the osseo-neuro-muscular apparatus. As, in an indicated application,  in the most cases it will be a problem within the hard structures the splinting in acute cases can mask sensory interfering signals from a defective dental intercuspidation and by this lead to a regeneration of the thus damaged muscle-ligament-apparatus and its sensomotor reflective control system.

In these cases, after a successful qualification of this therapy phase the physiological reconstruction of the occlusion/articulation, the Intercuspation inevitably has to be the next step. *3:Berndsen:”the physio-therapeutic treatment will have to be parallelized from the start on.”  Only through this procedure the splinting would be a promising therapeutic measure, provided the patient will simultaneously be advised  and trained muscle-function-therapeutically.

A second example for splint therapy is the “snoreguard” for acute apnoe.

What is the use of a splint for apnoe cases? Nothing - -

Fist of all, as often happens, it is a case of a misunderstood Latin expression. The syllable “a” is a term for something missing, a “without”. In this context the Internet defines (citation):

„Apnoe“  Respiratory Arrest:  

-is the description of a more or less long arresting or holding of ones voluntary breathing.

In  a medical sense of the word it is a respiratory arrest in the Apnoe. *4Berndsen:” The term Obstructive Sleep Apnoe describes respiratory failures occurring during sleep. The airways are blocked by tissue; though only periodically and not permanently and thus ultimately. The “Arousal Reaction“ saves he sleeper and occurs together with an increase of the sympathetic tone. The Central Nerve System is activated causing a wake-up-reaction within the breathing stop. This gains a light- sleep-phase and reactively opens the airways through a smacking and swallowing.so the Pat, escapes death.

               With alveolar Hypoventilation or Hypotone https://de.wikipedia.org/wiki/Schlafapnoe-Syndrom - cite_note-1 -is an atelectasic ventilation of the lungs, caused through a reduced respiratory flow, as for example in UARS:This condition can not be cured through a splint but needs an immediate artificial respiration to avoid permanent damage or an exitus.

 This term frequently is confused with “Hypopnoe”, describing a disturbed respiration. This is frequently met with patients showing neuromuscular disorders of the pharyngeal muscles as snoring. These disorders  include those with a chronic ingestion and should be tried to treat by training the respective muscles of tongue and base of the mouth, velum, larynx and pharynx, an area of the Myofunctional Therapy in the head and neck region.

“On offer” as well are surgical measures as velum curtailment or the curtailment of the Corpus Mandibulae. This includes the acceptance of this measure to be only temporary as the neuromuscular imprinting in the oropharyngeal region stays unchanged.  And, as the neuromuscular control loop rules the skeletal form of its field of activity it results in a re-deformation of its invironment and reactivation of the physical disorder.

As well “on the market” are respirator masks with an elastic band fixation blowing a constant stream of air or oxygen into the face of the patient. This measure does not support the mechanical lifting and lowering of the thorax neither does it change the deranged anatomy/physiology of the pat. and is this confined to a placebo effect.

*4:Berndsen: “-- nor should it! It is meant as an air- backup to release the airway for his autonomous breathing.”Effective in case of a respiratory arrest may be an airtight oronasal mask, else with accuracy the intubation.

*5:Berndsen: “ This case would mean a central apnoe. The respiration center does not emit breathing impulses. These pat. would certainly die if not provided with a classical ventilator guiding the in- and exhalation.   Among the placebo measures will also be the splints (bite aids)… -

*6. Berndsen:” Splints urge a mouth breathing. Mouth closure is additionally hampered.” …which will , at most, urge the pat. to close the mouth an , thus, breathe through his nose, ideally with a (retral) velum locking of the oral cavity.  More elaborate splints for the dentition in this connection are those pulling the mandibula in to a protracted position, thus generating rostrally in the pharynx by the traction of the mucles of the mouth-floor and tongue additional freeway space (more precisely: in the oropharynx), preventing the soft tissue components to restrict the airway passage.

The velum is not influenced by this. However, this experimental layout helps to pull the body of the tongue with the aid of the muscles of tongue body and external muscles rostrally, creating a free space retrally.

The disadvantage of this sort of splints creating a protracted position is that the joint had of the TMJ is pulled from its physiological position.

Specified: Through the two-camber-joint system the joint had is suspended by the drag of the vacuum beyond the joint fossa; by  passive protraction of the mandibula the discus articularis is not moved rostrally by the pterygoidei as in an physiological protrusion. The joint capsule gets distended passively, the condylus is moved to the front brim of the discus or even beyond it on to the hinge sliding surface in front. Under physiologic conditions and in a physiological case its is pulled in to this extremely protracted position in case of an extreme mouth opening – but together with the discus interarticularis (sitting on the sled).

In the mentioned therapy, moreover, the adductor muscles of the mandibula get stretches passively and react, as every muscle does, under a passive expansion with a reflectory contraction. In the long run the result would be the damage of the joint surfaces accompanied by the well-known crepitation and successive “lockjaw”.

Debatably in addition would be whether this forced passive protraction of the musculature of the floor of the mouth and the external tongue muscles over a longer period of time might inevitably react with a substantial extension, thus counteracting the effect.

*6:Berndsen: “- Moreover the finetuned mechanisms of swallowing which will be realized as well during sleep with a stable frequency are getting maladjusted. The influence upon a new movement pattern leads to an irritation of the whole neuromuscular system and provokes autonomous pathologic reactions”.

It would be more suitable to train the muscles of the oropharynx in a way to get them fit to relax and unblock the airway. This would mean using Myofunctional Exercises for tongue, floor of the mouth and oesophagus. This is indeed quite laborious as well as promising.

(In this context see description of these exercises in Myofunctional Therapy in the book :  „Myofunktionelle Therapie , Katalog der Übungen zur neuromotorischen Funktionsregulation – Band 3 – „ oder im Internet unter WWW.Myonet.de 

MUNDRÜCKRAUM-ÜBUNGEN (HINTEN)(allgemein), 203, for an English version see: (http://myonet.de/BUCH/buch-word/ueb-word-www/contents-d.htm )

Consideration should be given to a further fact when applying active ( influencing the position of the manibula). If the conditions of occlusion in the jaws (antagonistic interlocking position of the teeth) within the splinted and the antagonistic dental arch of upper and lower jaw are not sufficiently secured a modification will be induced.

*7:Berndsen: “-The backing-up, too, is a problem, because it will never be able to adjust harmonicly

Splints for a purposeful changing of the tooth position do exist in the so called Monoblock or the Bionator. Splints constructed to cause a change in the respiration, i.e. size of the pharynx, should therefore rest on the dentition neutrally to avoid position changes of the teeth.Dental braces, mainly those fixed on single teeth to act in a protrusive manner upon a segment of the dental arch are inducing a so called reciprocal pressure pushing the anchor teeth into the opposite direction.

The conclusion of this consideration would be that a jaw splint against respiratory arrest (apnoe) and similar parafunctions influencing should be employed extremely cautiously to avoid collateral damage in the orofacial (craniofacial) region instead of treating them.

Dr. E. Thiele C.o. Zahnärztliche Praxis Reventlou - Claudia Scholz