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Textfeld: 28.11.2008 - Stellungnahme zur Stellungnahme: Die DGFKO hat auf Ihrer Website eine Stellungnahme zur „Diagnostik und Therapie orofacialer Dysfunktionen, Stand Januar 2008“ abgegeben. [http://www.dgkfo.de/DGKFO%20 Stellungnahme%20MFT.pdf] Januar 2008 Stellungnahme der DGKFO: "Diagnostik und Therapie orofazialer Dysfunktionen“ Das ist natürlich für uns von herausragender Bedeutung und von besonderem Interesse. Wenn ich nun Sie, geschätzte Collegae hier auf unserer Website auf diese Veröffentlichung hinweise, so drängt sich für jemanden, der sich seit Jahrzehnten mit der Materie sowohl practicando als auch theoretisch beschäftigt eine Kommentierung auf, da die Stellungnahme, wie Sie sicher festgestellt haben, sehr knapp gehalten ist, eben als Stellungnahme. Das, was beschrieben ist, gilt für uns als Spezialisten seit Jahrzehnten, eben seit (dem erwähnten) Garliner (oder früher). Garliner wird hier erwähnt, das ist gut so. Schliesslich hat er seinerzeit in Deutschland den Anstoss dazu gegeben, dass man sich mit dem altbekannten Fachgebiet der Myofunktionellen Therapie (MFT) beziehungsweise der Behebung von orofacialen Dysfunktionen wieder und auch eingehender befasste.  Allerdings hat sich die Therapie seither so stürmisch weiterentwickelt, dass man Garliner nur noch in historischem Zusammenhang erwähnen sollte. (Übrigens hat sich auch Garliner nicht nur mit „der Erlernung der physiologischen Zungeruhelage“ befasst.) Um nun für den fachkundigen Leser die in der vorliegenden Stellungnahme umrissene theoretische Basis auf ein zeitgemässes Mass zu erweitern, will ich im Folgenden zu den einzelnen Aussagen Stellung nehmen. (Zuvor lassen Sie mich bitte noch erwähnen, dass es tatsächlich inzwischen einiges an Literatur über die Myofunktionelle Therapie im orofacialen und craniofacialen oder craniocervicalen System gibt in der die Verfasser bestrebt sind, so eng wie möglich unter wissenschaftlichen Kautelen zu arbeiten und Ergebnisse zu beschreiben. – Siehe unsere Auflistung der Veröffentlichungen  im Literaturverzeichnis.) Stellungnahme: Zu den Faktoren, die das craniofaciale Wachstum und die Dentitionsentwicklung beeinträchtigen zählen laut Text „Dysfunktionen und die Körperhaltung“. Wir neigen eher dazu, zwischen Funktion/Dysfunktion und Haltung/Fehlhaltung zu differenzieren, wobei sich eines aus dem anderen ergibt, nicht aber beides als getrennte Faktoren auftritt. Eine muskuläre Dysfunktion der Musculi erectores spinae führt zu einer gestörten Körperhaltung, eine angewöhnt fehlerhafte Körperhaltung wird ihrerseits zu muskulären Dysfunktionen führen (unilaterale Dystonie etc). Die DGFKO stellt in ihrer Publikation fest, dass eine Wechselwirkung zwischen Dysfunktion und Fehlstellungen existiert, ohne, dass der Mechanismus bekannt sei. In den meisten Fällen lässt sich bei biomechanischer Betrachtungsweise zum Beispiel von einem eingekerbten lateralen Zungenrand ein weiter Zahnbogen als direkte mechanische Folge erkennen oder die grosse sagittale Frontzahnstufe bei frontalem Zungenpressen, die laterale Nonokklusion mit der Quetschfalte in der Wangenschleimhaut durch laterales Zungenpresse in Verbindung bringen. Die MFT ist heute in der Lage, viele Störungen zu qualifizieren und die geeigneten Gegenmassnahmen zu verordnen. Mit Recht wird die Verschlechterung des Zustandes bei fehlender Frühbehandlung hervorgehoben. Bei der Aufzählung der craniofacialen Fehlfunktionen  (wir gebrauchen stattdessen gern den Ausdruck „cervicocranial“) sind einige Begriffe genannt, die, wie oben angedeutet, verschiedenen Kategorien angehören. Zur Klärung der Begriffswertigkeit: (Physiologische) Funktionen sind das Ergebnis des Wirkens eines neuromuskulären Regelkreises. Innerhalb dieses wird die Vorgabe mit dem Ergebnis abgeglichen und ausgewertet. Die Folge sind korrigierende Reaktionen. Das Ganze verläuft kontinuierlich, unentwegt. In diesen Regelkreis eingeschlossen sind funktionelle Qualitäten, er besteht aus diesen Variablen, die das Ergebnis zustande bringen. Diese Eigenschaften sind seine Sensibilität, die Orientiertheit, die Mobilität und Motilität, der Neuro- und Myotonus, seine Koordinationsfähigkeit und die Stabilität der Habitualisation. Die Gestörtheit – Dysfunktion – eines solchen Systems kann von jedem einzelnen dieser Faktoren oder der Kombination solcher ausgehen; schwierig wird die Bestimmung der Kausalität.  Nehmen wir als Beispiel für einen solchen neuromotorischen biomechanischen Apparat die Zunge. Ist eine dieser oben aufgelisteten Qualitäten gestört wie etwa die Sensibilität der Oberfläche, so wird der Myotonus in Teilen nicht regelbar sein; die Folge ist ein Ungleichgewicht zwischen Wangen- und Zungenmuskulatur, und der Zahnbogen wird seine Dimension ändern. Wir müssen also den Unterschied machen zwischen der Fehlfunktion insgesamt und der fehlerhaften Justierung der einzelnen Faktoren. Das ist wichtig für Diagnose und Therapie. Unter diesem Gesichtswinkel gesehen ist dann auch die in der Studie erfolgte Aufzählung von Störungsursachen durchaus zutreffend. Die Kasuistik bezüglich Störungen bei Wachstum und Entwicklung von Hart- und Weichgeweben so wie späten Veränderungen nach abgeschlossener Entwicklung ist dann evident und eine Therapie eher abhängig von der Kooperation der Patienten. Die Diagnostik orofacialer Dysfunktionen ist in der Tat schwierig, wie oben angedeutet. Man kann Muskeltonus –Messungen heranziehen und Elektromyogramme, man kann in unserem Falle am Kopf auch durch Schädelstrukturmessungen Schlüsse ziehen oder aber (oberflächliche) Weichteilveränderungen deduzieren. Zur Frage der effizienten Therapie wäre zu sagen, dass sie sehr abhängig ist von der korrekten Diagnosestellung (siehe oben). Es ist sicher von grosser Bedeutung, wie es die Studie hervorhebt, dass eine physiologische Funktion existiert oder restituiert wird. Dies ist möglich, wenn man sich an das oben skizzierte Schema hält. Dann sind mit entsprechenden Muskelübungen hier durchaus Erfolge zu erzielen. Ob apparative Hilfsmittel erfolgreich sein können hängt davon ab, wie sehr ich durch diese den physiologischen Ablauf störe, sicherlich muss der apparative Einfluss im Laufe der Therapie zurückgenommen werden, während die Muskelübungen auch nach Abschluss der aktiven Therapie stets weiter angewandt werden können oder sogar sollen. Quantifizierungen sind sehr wünschenswert, es ist jedoch eher nicht wünschenswert, die bestehenden therapeutischen Möglichkeiten nicht zu nutzen, weil sie nicht im wünschenswerten Masse quantifiziert werden können. Wenn auch eine solche Stellungnahme kein umfassendes Literaturverzeichnis enthalten kann, sollte doch zumindest darauf hingewiesen werden, dass seit Garliner und insbesondere seit 1990 eine grosse Zahl von Veröffentlichungen, Untersuchungen und Dissertationen – besonders auch deutschsprachigen – erschienen ist, die sich mit den angesprochenen Problemen befassen ( siehe unsere Literaturliste ). Und es drängt sich die Frage auf, warum die Stellungnahme vom Januar 2008 inhaltlich hinter der des Jahres 2002 zurückbleibt, die die DGZMK in Absprache mit der DGKFO zur „Rolle der myofunktionellen Therapie in der interdisziplinären Behandlung von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Segelspalten“ veröffentlicht hat. Vor allem vermisst man unter den orofacialen Funktionen den Schluckmodus und das gestörte Schlucken, die man im Zusammenhang mit der Diskussion der Kaufunktion erwarten sollte.   Es ist sehr erfreulich, dass durch diese Stellungnahme eine breitere Diskussion der Problematik erfolgen wird.   28.11.2008 – Statement about a Statement: The DGFKO (German Society For Jaw Orthopaedics) has released a statement on its website about the “Diagnostics and Therapy of orofacial Dysfunctions, state January 2008”. [http://www.dgkfo.de/DGKFO%20 Stellungnahme%20MFT.pdf] Januar 2008 Stellungnahme der DGKFO: "Diagnostik und Therapie orofazialer Dysfunktionen“ Of course this is of particular importance and special interest for us. If I am, highly regarded colleague, referring to this statement on our website, I as a person who is involved for decades in this matter as well practicando as in theoretical terms simply can not help giving a comment as the aforementioned statement is conceived rather summarily, just in form of a statement. The topics described do have their general validity for us since decades, just since (the mentioned) Garliner – or earlier- . That Garliner has been mentioned here is well deserved. After all he set people thinking in those days in Germany to get occupied again and more intensely with this well known topic of Myofunctional Therapy (MFT) respectively the correction of orofacial dysfunctions.   Certainly this therapy has since then undergone such a tremendous progression that Garliner should rather be mentioned in a historical context. (Actually Garliner as well did not only confine himself on “the acquiring of the physiological tongue rest position”.) To expand the briefly outlined theoretical basis of the published statement to its current basis I would like to subsequently give an updated comment to the single stated views. (Previously I would like to bring up the fact that, indeed, there is lately some literature available about the Myofunctional Therapy in the orofacial and craniofacial or craniocervical system in which the authors strive to work and describe results as neatly as possible under scientific conditions. (- See our list of publications in the List of References.) Statement: Factors to be counted to those affecting the craniofacial growth and dentition development are according to the text: “Dysfunctions and the body posture”. We tend to differentiate between function / dysfunction and posture / bad posture whereas one must be seen as a consequence of the other and not as two separately existing factors. A muscular dysfunction of the Musculi Erectores Spinae leads to a disturbed body posture, a habitual incorrect body posture will through its part lead to muscular dysfunctions (unilateral dystonia and the like). The statement of the DGFKO comes to the conclusion that there is a correlation between dysfunction and bad posture without the mechanism being known. In most cases from a biomechanical point of view the direct consequences may be observed for example with an indented  lateral tongue border  the direct consecutive mechanical symptom being a widened dental bow or the large Overjet from the frontal tongue “thrust”, the lateral nonocclusion with the crush fold of the cheek mucosa from lateral tongue squeezing. The MFT today is capable to qualify many disorders and to prescribe the appropriate countermeasures. Justifiably n emphasis is put on the aggravation of conditions when the early treatment is missing. In the listing up of craniofacial malfunctions (we tend to use the expression “cervicocranial”) several terms are cited which, as outlined above, must be counted to different categories. For the clarification of the term valence: (Physiological) Functions are the result of the functioning of a neuromuscular feedback control system or control loop mostly called loop. Within this the target is collated with the result and analyzed. The effect is an adjusting reaction. This process is running continually, incessantly. Included into this feedback circuit are the functional qualities, it consists of these variables which make the result come into being. These qualities are its Sensitivity, the Orientation, the Mobility and Motility, the Neuro- and Myo-tonus, its coordinability and the stability of its Habituation. The disorder – dysfunction – of such a system may arise from each single factor of these or depend on a combination of them; it gets complicated with the identification of the causality. Let us choose as an example for such a neuromotoric biomechanical apparatus the tongue. If one of these qualities listed up above is deficient as, for instance, the sensitivity of the surface consequently the myotonus will be not adjustable; the consequence is an imbalance between tongue and cheek muscles and the dental bow will alter its dimension. This means that we should differentiate between the dysfunction in its total and the faulty adjustment of each single factor. This is important for the diagnosis and for the therapy. Seen under this viewpoint the listing carried out in the statement is utterly applicable. The casuistic in respect of disorders during growth and development of hard and soft tissues as well as later alterations after a completed development being evident and, thus, therapy rather depending on the compliance of the patient. To diagnose orofacial dysfunctions is certainly complicated as above hinted at. Muscle tone measurement is suitable as well as electromyograms, in our field skull structure measurements may allow drawing conclusions or (surface) soft tissue changes may be deduced. With respect to the question of an efficient therapy one might say that it is closely dependent upon the correct establishing of the diagnose (see above). It surely is highly significant, as the study is emphasizing, that a physiological function will be given or be restituted. This is duly possible when keeping to the scheme outlined above. Under these conditions muscle exercises will surely lead to a success. Whether technical equipment or devices might be successful depends on how much their application might interfere with the physiological process, surely the apparative influence will have to be taken back in the course of therapy while the muscle exercises may or should be continued even after the end of the active therapy. Quantifications are most desirable; less desirable it would be not to use the existing therapeutical options because they are not quantifiable in the desirable degree. Even if such a statement might not comprise a capacious bibliography it should, at least, be pointed out that since Garliner and especially since 1990 a great number of publications, studies and dissertations – especially just in German-language – has been published which attend to these problems addressed (see our literature list). And the question comes up why the statement from January 2008 falls short in its contents behind that of the year 2002 which the DGZMK has published in conformance with the DGKFO about “the role of the Myofunctional Therapy in the interdisciplinary treatment of Lip-Jaw-Palate-Velum Clefts”. Chiefly the swallowing mode and the disturbed deglutition which you might expect to be considered in connection with the discussion of the chewing function among the orofacial functions is missing. Nevertheless it is highly rewarding that through this statement there will come up an animated discussion.