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![Textfeld: Göser-Pfeifer, Paula: Myofunktionelle Therapie in der Kieferorthopädie. Ein Überblick über die Entwicklung myofunktioneller Übungen. Med. dent. Diss. Mainz, 2003 (bei Prof. Dr. Sergl).
(Ein Auszug)
Aus der chronologischen Betrachtungsweise der verschiedenen Übungen und Konzepte der MFT ist zu erkennen, dass sich im Laufe der Zeit eine fast unüberschaubare Anzahl von therapeutischen Muskelfunktionsübungen angesammelt hat, deren Wirksamkeit schwer zu beurteilen ist. Die Übungen ähneln sich oft vom Prinzip her, werden jedoch von den verschiedenen Autoren gern als neuartig und der jeweiligen Indikation entsprechend empfohlen. Dabei gibt es weder für die Wahl des Therapiezeitpunktes für bestimmte Übungen, noch für die Anwendung der unterschiedlichsten Übungsfrequenzen und Hilfsmittel wissenschaftliche Argumente. Diese werden meist durch den Hinweis auf langjährige Praxiserfahrung ersetzt. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Vielzahl der propagierten Übungen oft Therapeuten und Patienten gleichermaßen überfordern, und es daher wünschenswert erscheint, künftig sowohl klare Indikationsstellungen für die MFT zu erarbeiten, als auch diese der wissenschaftlichen Überprüfung zu unterziehen.
Die Analyse des Muskeltrainings der MFT zeigt, dass sich die Muskelfunktionsübungen nicht auf einen Muskel konzentrieren, sondern Muskelgruppen involvieren. Bei jeder Bewegung wirken stets synergistische und antagonistische Einzelmuskeln zusammen. Physiologisch betrachtet, handelt es sich bei den meisten myofunktionellen Übungen um repetitive Muskelkontraktionen mit definierter Last innerhalb eines bestimmten Zeitintervalls. Durch diese wiederholten Kontraktionen wird die Muskulatur gekräftigt und deren Arbeitsleistung erhöht. Dies geschieht insbesondere dann, wenn die Belastung relativ gering ist und die Muskelarbeit über einen längeren Zeitraum hinweg verrichtet wird. Muskelkontraktionen können dabei vorwiegend isoton, isometrisch, oder kombiniert (auxoton) erfolgen. Rein isotone Bewegungen werden jedoch praktisch nicht verwirklicht, da sich, selbst bei gleich bleibender Last, die Belastung des Muskels während der Bewegung ständig ändert (126).
Als besondere Formen der Muskelkontraktion sind die Unterstützungs- und Anschlagszuckung zu erwähnen. Bei der Unterstützungszuckung wird der Muskel erst isometrisch und danach isotonisch kontrahiert ( z.B. ein Gewicht anheben). Diese Bewegung gilt als die häufigste Kontraktionsform im Alltag. Die Anschlagszuckung dagegen beginnt isotonisch und endet isometrisch. Diese Kontraktionsform findet sich z.B. beim Kauakt wieder, wenn zunächst weiche Nahrung zerbissen wird und dann fester Kieferschluss erfolgt.
Analysiert man nun die MFT Übungen entsprechend dieser muskelphysiologischen Terminologie, dann erkennt man, dass beispielsweise die Orbicularis-Oris- Übung von Eschler (42) eine vorwiegend isometrische Kontraktion der Lippenmuskulatur darstellt. Diese Übung ist durch ein häufiges und kräftiges Anpressen der Lippenmuskulatur gegen die Frontzähne gekennzeichnet und soll durch die Stärkung der Muskulatur die orthopädische Lingualbewegung protrudierter Frontzähne unterstützen. Dies wird vermutlich dadurch erreicht, dass die Lippenmuskulatur durch ihr Training an Stärke und Spannkraft gewinnt. Das Gleichgewicht der auf die Frontzähne wirkenden Muskelgruppen verschiebt sich und der meist protrusiv wirkenden Zunge wird nun eine größere Kraft entgegengebracht. Diese wirkt solange auf die Frontzähne ein, bis sich ein neues muskuläres Gleichgewicht eingestellt hat.
Eine auxotone Kontraktion ist beispielsweise bei der Lippenübung von Rogers (117) zu beobachten. Hierbei soll die Lippenmuskulatur zwei leicht gespreizte Finger zusammendrücken. Es kommt also physiologisch gesehen zu einer Spannungserhöhung bei gleichzeitiger Verkürzung der Lippenmuskulatur. Diese Übung stärkt die Muskulatur und dient gleichzeitig über die Dehnung der in die Lippenmuskulatur inserierenden Muskelfasern dem Lippenschluss. Dehn- oder Massageübungen, wie sie in der Literatur beispielsweise zur Verlängerung der Ober- oder Unterlippe beschrieben sind, scheinen nach dem Prinzip zu arbeiten, dass die Muskulatur bei häufiger oder langandauernder Dehnung immer länger wird, und nicht dem Hook’schen Gesetz folgend, wieder zu ihrer ursprünglichen Länge zurückkehrt, wenn die angesetzte Kraft wegfällt. Durch die Dehn- oder Massageübungen soll der Muskel auf Grund zellulärer Umbauprozesse somit eine neue Ruhelage und auch Länge einnehmen. Als Unterstützungskontraktion ist zum Beispiel die Spatelübung (”Tongue Blade Push”) von Greene (68) zu nennen. Bei dieser Übung wird mit einem Zungenspatel die Zunge herunter gedrückt. Nach Spannungsaufbau der Zungenmuskulatur wird der Spatel dann gegen den Druck angehoben. Ziel dieser Übung ist es, die Zunge so zu trainieren, dass sie beim Schluckakt, wie auch in der Ruhelage ihre korrekte Position am Gaumen einnehmen kann. Eine Anschlagszuckung zeigt sich bei der ”Tube Bounce and Squeeze” Übung von Greene (68). Dabei wird rhythmisch auf einen elastischen Gummischlauch gebissen. Der anfänglich vorwiegend isotonen Bewegung folgt bei Auftreten des Kieferschlusses die isometrische Kontraktion. Diese Übung stärkt vor allem die Mundschliesser.
Die beschriebenen Übungen versuchen über eine Veränderung der Muskelstärke am bindegewebigen Ansatz die Morphologie der Gesichts- und Kieferstrukturen zu beeinflussen. Dies geschieht vermutlich durch Erreichung eines neuen Gleichgewichtszustandes in der orofazialen Muskulatur unter gleichzeitiger Änderung der Bindegewebsstruktur.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die MFT-Übungen sich zumeist aus Kombinationen isometrischer und isotoner Kontraktionen aufbauen. Dabei werden immer häufiger komplexe Bewegungsabläufe trainiert ( z.B. Schlürf- und Schluckübungen), für die eine genaue Einordnung nach der Art der Kontraktion fast unmöglich ist. Dennoch erlaubt die Betrachtung der myofunktionellen Übungen unter muskelphysiologischen Gesichtspunkten oft eine plausible Erklärung der erhofften Wirkung solcher Übungen.
Über die Wirksamkeit der Myofunktionellen Therapie gibt es in der Literatur widersprüchliche Aussagen. Der Grundgedanke durch die Beseitigung orofazialer Dysfunktionen, Kieferanomalien positiv beeinflussen zu können, wird nicht von allen Wissenschaftlern geteilt. Subtelny und Subtelny (142) gehen beispielsweise davon aus, dass sich orofaziale Dyskinesien nach Beseitigung der Kieferanomalie in den meisten Fällen spontan zurückbilden. Van der Linden und Boersma (95) sprechen der MFT prinzipiell Wirksamkeit ab und bezweifeln, dass Schluckmuster überhaupt durch myofunktionelle Übungen dauerhaft verändert werden können. Sie schliessen sich damit der Meinung der ,American Speech-Language-Hearing Association” (ASHA) (3) von 1974 an, in dem das ”Joint Comittee on Dentistry and Speech Pathology-Audiology” unter anderem feststellt, dass die Behauptung, Myofunktionelle Therapie schaffe signifikante und bleibende Veränderungen im orofazialen Bereich, nicht wissenschaftlich begründet sei. Ende der achtziger Jahre sprechen Stöckli, Ingervall, Joho und Wieslander (138) in einer Stellungnahme der Myofunktionellen Therapie Notwendigkeit und Wirksamkeit ab. Sie beziehen sich dabei jedoch hauptsächlich auf das damals (1987) stark propagierte Behandlungskonzept von Garliner. Sergl (134) hat dazu 1988 in den ”Fortschritten der Kieferorthopädie” eine Entgegnung veröffentlicht.
Im Gegensatz zu Subtelny und Subtelny (142) zeigen Hanson und Adrianopoulos (77), dass sich durch die alleinige kieferorthopädische Behandlung von Klasse II/1 Patienten Zungendysfunktionen nicht immer spontan zurückbilden. So blieb bei 71% ihrer Patienten, die keine MFT während der kieferorthopädischen Behandlung erhielten, die Zungendysfunktion auch nach Therapieabschluss bestehen. Wenn während der kieferorthopädischen Behandlung auch mittels MFT therapiert wurde, behielten nur 18% Zungendysfunktionen. Eindeutig positive Erfolge bei der Therapie orofazialer Dysfunktionen werden in den klinischen Untersuchungen von z.B. Christofferson (31), Case (23), Ohno (102), Sergl und Fuhlbrück (135) und Daglio (34), beschrieben. Diese Ergebnisse sprechen für den Zusammenhang zwischen Dysfunktionen und Dysgnathien. Sie zeigen, dass die Myofunktionelle Therapie Fehlfunktionen der Zungen- und Lippenmuskulatur beseitigen kann und somit einen positiven Einfluss auf die Behandlung bestimmter Dysgnathien hat. Dies wird durch neue klinische Studien von Daglio et al (35), sowie Benkert (15) und Schievano (125) wissenschaftlich bestätigt. Dabei ist jedoch zu beachten, dass bisher keine Langzeitstudien zur Stabilität der beschriebenen Behandlungserfolge vorliegen.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass für die MFT ein bestimmter Indikationsbereich angenommen wird, dass die Methode ein harmonisches Umfeld für die Zahnbögen durch die Beseitigung orofazialer Dyskinesien (63, 74) schaffen kann und dass Therapien dyskinesiebedingter Dysgnathien dadurch unterstützt werden. Es ist dabei nicht Aufgabe der Myofunktionellen Therapie Zahnbewegungen zu erreichen (114, 148). Sie kann aber die Zeit und den Aufwand einer apparativen Behandlung minimieren und Rezidiven, die auf Grund von Funktionsstörungen entstehen, vorbeugen (147). Es müssen dabei gewisse Standards für die Therapie und die entsprechenden Übungen gewährleistet sein. In Zukunft sollten noch mehr Therapiekonzepte auf ihre Wirksamkeit geprüft und die Übungen entsprechend ausgewählt werden. Die Ausbildung der Therapeuten sollte auf wissenschaftlich fundierter Grundlage erfolgen und durch Standesorganisationen überprüft werden. Nur dann wird diese Methode die kieferorthopädische Behandlung optimal unterstützen und in Zukunft den Stellenwert einnehmen, der ihr zukommt.
[Myofunctional Therapy in Orthodontics. A perspective over the development of the myofunctional exercises] an excerpt.
From a chronological way of looking at the different exercises and concepts of the MFT it is evident that in the run of time an almost inconceivably large number of therapeutic muscle function exercises has accumulated the effectiveness of which is hardly appreciable. The exercises often resemble each other in their principle but are, as well, mostly recommended from the different authors as a novel feature and as fitting to the actual indication. Nevertheless, there is no scientific argument for the choice of the correct period of the therapy neither for certain exercises or for the application of the most different training frequencies and supplies. These are mostly replaced by referring to a long-standing practical experience. In summary you could say that the multitude of the propagated exercises is overburdening therapists and patients as well making it desirable for the future to work out clear condition of indication as to subject them a scientific control.
The analysis of the muscle training of the MFT shows that the muscle function exercises do not concentrate on one muscle but involve muscle groups. In every movement synergistic and antagonistic single muscles are cooperating. Physiologically seen most Myofunctional exercises show repetitive muscle contractions with defined load within a well-defined time interval. By these repeated contractions are ergogenic and musculature is strengthening. This occurs especially when the load is relatively small and the muscular work is continued over a longer period of time. Muscle contractions may occur here presumably isotonic, isometric or combined (auxotone). Solely isotonic movements are practically not carried out as, even with a constant load, the charge of the muscle is subjected to a constant change during the movement.
As special forms of muscle contraction the supportive and the stop contraction should be mentioned. In a supportive contraction the muscle contract primarily isometric followed by an isotonic contraction (for example with weight lifting). This movement is regarded as the most common contraction form of everyday life. The stop contraction in contrast is isotonic at the start and isometric at the end. These contraction forms, for example, are found in the chewing act when, at first, soft food is chewed followed by a firm occluding of the jaws.
In analyzing the MFT exercises in reference to this myophysiological terminology shows that, for example, the Orbicularis Oris Exercise from Eschler shows a mainly isometric contraction of the lip musculature. This exercise is characterized by a frequent and strong pressing of the lip muscles against the front teeth and is to support the orthodontic lingual-movement through strengthening the musculature. This is probably achieved by training the lip muscles to gain strength and vigour. The balance of the muscle groups acting upon the front teeth is shifted and the mostly protrusive action of the tongue is counteracted by a stronger force until a new muscular balance has built up.
An auxotone contraction, for example, can be observed in the lip exercise from Rogers. Here the lip muscles are pressing together to gently spread fingers. Physiologically seen this means an increase of tone with a simultaneous shortening of the lip musculature. This exercise strengthens the musculature and simultaneously facilitates the lip closure with stretching the muscle fibres inserting into the lip musculature. Stretching or massaging exercises as described in literature for example to elongate the upper or lower lip seem to work with the principle that the musculature gets longer with frequent or long-lasting stretching which does not follow Hook’s law to return to the original length when the inserted load is taken off.
By the stretching and massaging exercises the muscle is said to take up a new rest position and length. As a supportive contraction, for example, the spatula exercise from Green (”Tongue Blade Push”) is mentioned.
During this exercise the tongue is pressed down with a tongue spatula. With the increase of tone in the tongue the spatula is lifted up against the pressure. It is the intention of this exercise to train the tongue in a way that It can take up its correct rest position in the swallow act as in resting posture at the palate.
A stop contraction appears in the exercise Tube Bounce and Squeeze by Green. In the exercise a rhythmic chewing is executed on a rubber tube. The initially predominantly isotonic movement is followed an isometric contraction with the jaws occluding. This exercise strengthens mainly the adductors.
The exercises described try to influence the morphology of the face and jaw structures through an alteration of the muscle strength which probably occurs by reaching a new state of equilibrium in the orofacial musculature with a simultaneous change in the connective tissue structures.
In summary it may be stated that the MFT exercises mostly are built up in a combination of isometric and isotonic contractions.
In this case more and more complex movement sequences are exercised (for example the Schlürf- und Schluckübungen [Slurp and swallow exercise]) where a precise categorizing to the type of contraction is quite impossible. Nevertheless the consideration of Myofunctional exercises under muscle-physiologic points of view frequently permits a plausible explanation of the expected effect of these exercises.
About the effectiveness of the Myofunctional Therapy there are quite different statements in literature. The basic idea to influence jaw anomalies through the elimination of orofacial dysfunctions is not shared by all scientists. Subtelny and Subtelny for example believe that an orofacial dyskinesia relapses spontaneously after the elimination of the jaw anomaly. Van der Linden und Boersma principally deny any effectiveness of the MFT and doubt a lasting change of the swallow pattern by Myofunctional exercises. With this viewpoint they join in with the opinion of the American Speech-Language-Hearing Association” (ASHA) (3) from 1974, in which the ”Joint Committee on Dentistry and Speech Pathology-Audiology” articulates amongst other statements that the claim Myofunctional Therapy might create significant and long-lasting changes in the orofacial region is not objectively based scientifically.
In the end of the eighties Stöckli, Ingervall, Joho and Wieslander in a statement deny the Myofunctional Therapy any necessity and effectiveness. They only refer in this mainly to the at this time strongly propagated treatment concept of Garliner. To this Sergl has published a reply in 1988 in the ”Fortschritten der Kieferorthopädie”.
In contrary to Subtelny und Subtelny Hanson und Adrianopoulos are showing that by the sole orthodontic treatment of class II/1 patients tongue dysfunctions do not always disappear. Thus in 71% of their patients not having obtained MFT during the orthodontic treatment the tongue dysfunctions remained after the end of therapy. When MFT treatment was carried out during the orthodontic therapy only 18% kept the tongue dysfunctions.
Unambiguously clear positive success in the therapy of orofacial dysfunctions are described in clinical researches of Christofferson, Case, Ohno, Sergl and Fuhlbrück and Daglio. These results are demonstrating a connection between dysfunctions and dysgnathiae. The show that the Myofunctional Therapy is capable of eliminating dysfunctions of tongue and lip muscles and, thus, has a positive effect upon the treatment of certain dysgnathieae. This is also scientifically stated by new clinical studies from Daglio et al, Benkert and Schievano. It should, hence, be taken in account that, till now, no long range studies about the stability of the described treatment results are available.
In summary may be stated that for the MFT a certain range of indication is to be accepted, that this method can create a harmonic environment for the dental bows by the termination of the orofacial dyskinesy and that the therapy of dyskinetically caused dysgnathiae is promoted thereby. Within this it is not the task of the Myofunctional Therapy to gain teeth movements. It, thus, can reduce time and expenditure of an apparative treatment and help prevent relapse resulting from functional disorders. Certain standards for therapy and relevant exercises should be granted.
In the future still more therapy concepts should be tested for their effectiveness and the exercises chosen in accordance.
The training of the therapists should be guided from a scientifically founded basis and it should be controlled by professional organizations. Only then this method will support the orthodontic treatment optimally and take over the status it is entitled to.](080403goeser-pfeifer-Dateien/image001.gif)