Die CMD, die Cranio-Mandibuläre Dysfunktion, in den Vereinigten Staaten von Amerika die Krankheit, welche nach Tumorerkrankungen am meisten Kosten verursacht, ist auch in Deutschland auf dem Vormarsch.               Der Stress in der heutigen modernen Leistungsgesellschaft ist eine der Ursachen. Mikrotraumatisierungen der Kiefergelenke durch Parafunktionen können unbehandelt schwere degenerative Veränderungen mit chronischen Schmerzen hervorrufen.                                     Schnelle Hilfe ::

Wer selbst "bruxiert" und die sich daraus ergebenden Schmerzen kennt, weiß, dass Kiefergelenkspatienten dringend und schnell geholfen werden muss. Für die langwierige und schwierige gnathologische Behandlung bleibt aber in einer Vertragszahnarztpraxis keine Zeit und gerade die Patienten, welche die oben angesprochenen Probleme haben, können sich eine (vom Umfang, Zeitaufwand„,Know-how" etc. her gerechtfertigte) Privatbehandlung kaum leisten. Aber auch mit eher geringen gnathologischen Grundkenntnissen kann in Zusammenarbeit mit einem guten zahntechnischen Labor, einem Physiotherapeuten mit einer Zusatzausbildung in manueller Therapie, sowie einem geeigneten Medikament, diesen Patienten schnell und dauerhaft geholfen werden.

Eindeutige Diagnose ist wichtig

Wenn ein Patient, den wir schon länger kennen, plötzlich über unspezifische Schmerzen klagt, die wir nach gründlicher röntgenologischer und klinischer Untersuchung nicht richtig einordnen können, sollten wir an eine CMD denken. Ob diese durch Degenerationen im Bereich der Kiefer-gelenke oder durch Parafunktionen hervorgerufen wurde ist erst einmal nebensächlich. Zunächst muss der Patient schmerzfrei werden.

Kooperation mit Techniker und Physiotherapeut

Um die traumatisierten, entzündeten Kiefergelenke ruhig stellen zu können, ist die Anfertigung einer Aufbiss-Schiene mit adjustierter Kaufläche erforderlich. Im Folgenden erläutert Frank Wennmann, Inhaber eines zahntechnischen Labors und Spezialist für Schienentherapie, die Anfertigung einer Schiene zur Ruhigstellung der Kiefergelenke.

„Diese einfache Okklusionshilfe, die bei korrekter Anwendung dem Patienten viele Probleme im Kiefergelenksbereich nehmen kann, ist sehr wichtig, um in Zusammenarbeit mit einer Zahnärztin oder einem Zahnarzt CMD Patienten zu helfen. Gleichzeitig können aber bei fehlerhafter Ausführung schwere Irritationen im Kauorgan verursacht werden, die auch irreversibel sein können. Daher sind bei der Herstellung einer Aufbiss-Schiene vom Zahntechniker und Zahnarzt wichtige Grundlagen unbedingt zu beachten":

 Präzises Arbeiten

Als Grundvoraussetzung ist, wie bei allen zahntechnischen Arbeiten, eine präzise Abformung der Mundsituation erforderlich. Dazu reicht ein blasenfreier Alginatabdruck. Nach dem Durchlaufen der Desinfektionsroutine streuen wir die Abformungen mit normalem Hartgips aus und befeuchten sie gut mit Wasser. Das so vorbereitete Modell gießen wir mit einem auch für die Edelmetalltechnik verwendeten Superhartgips aus. Wenn für die Anfertigung der Schiene ein vorheriges Stützstiftregistrat zur Ermittlung der Zentrallage des Unterkiefers erstellt werden soll, ist ein doppeltes Ausgiessen des Abdrucks erforderlich. Für eine gute therapeutische Wirksamkeit einer solchen Schiene ist nach unseren in Zusammenarbeit mit vielen Zahnärzten gemachten Erfahrungen ein einfaches Registrat nach Gerber sinnvoll.

Die vom Labor gelieferten Schablonen für das Registrat führen durch Lateral- und Sagittalbewegungen zu einem Pfeilwinkelregistrat mit Erkennbarkeit der maximalen Retrallage. In bekannter Weise wird hier im passenden Abstand der Zentrikpunkt eingestellt, markiert, mit einem Lochplättchen veränderungsfrei blockiert and mittels schnellhärtendem Silikon verschlüsselt. Zweite Grundvoraussetzung für die Anfertigung der therapeutischen Schiene ist die korrekte Modellmontage im Artikulator. Hier hat sich in unserem Labor besonders der SAM¬Artikulator bewährt. Damit die Registrate (Gerber, Wachs oder Zinnfolie) den Zahnoberflächen des Modells exakt anliegen, müssen die Modelle gut gesäubert werden.

Vakuumverfahren

Die dritte Grundvoraussetzung für eine gute Schiene ist, dass sie spannungsfrei dem Modell und damit später auch dem Zahnsystem, aufliegt. Um dies zu erreichen arbeiten wir in unserem Labor mit dem Tiefziehverfahren im Vakuumgerät. Dieses Verfahren hat gegenüber der Herstellung der Schiene im Druckformverfahren den Vorteil, dass wir nicht auf einen gleichmäßigen Luftdruck beim Tiefziehen angewiesen sind. Das Ergebnis sind weitgehend spannungsfrei aufliegende Trägerfolien. Das Abtrennen überschüssiger Folie oberhalb des Marginalsaums ist aus parodontologicher Sicht für die Vermeidung von Zahnfleischirritationen beim Tragen der Schiene unbedingt erforderlich. Auch wird eine „zu lange" Schiene von den Patienten oft nicht toleriert.

Der Aufbau der Okklusionsflächen erfolgt mittels Autopolymerisat. Als Maß für die erforderliche Bisshebung haben sich drei Millimeter bewährt.

Abweichungen sind nach Wunsch des Zahnarztes problemlos möglich, bei pro gen veranlagten Patienten muss allerdings beachtet werden, dass diese mit Bisserhöhungen oft Schwierigkeiten haben. Die okklusale Gestaltung hat das Ziel,

den Schienenträger nicht zu sehr in seinen Mahlbewegungen einzuschränken. Es dürfen nur leichte „Trichter" für die Abstützung der tragenden Höcker in der Schienenoberfläche bleiben. Besonderes Augenmerk ist auf eine Front-Eckzahnführung mit

sofortiger Disklusion der Seitenzähne bei der Lateralbewegung sowie bei Protrusionsbewegungen zu legen. Aus therapeutischen Gründen kann auch eine Gruppenfunktion aufgebaut werden, bei der die Prämolaren die Eckzahnführung unterstützen.

Zusammenfassend kann man feststellen, dass die Aufbiss-Schiene ein hervorragendes Instrument zur Behandlung von Funktionsstörungen, speziell im akuten, schmerzhaften Patientenfall ist. Ihr temporärer Charakter und die Eigenschaft als Provisorium macht den Umgang mit ihr sehr sicher. Interdisziplinäre Probleme im HWS- sowie HNO-Bereich erfahren hier ebenso einen Therapieansatz wie Migräneerkrankungen. Den gnathologisch nicht so versierten Zahnärztinnen und Zahnärzten stehen erfahrene Zahntechniker, die sich auf die Herstellung von Schienen spezialisiert haben, diagnostisch und therapeutisch unterstützend zur Seite.

Die Abrechnung der Schienen inklusive der Material- und Laborkosten erfolgt beim Kassenpatienten über die so genannten  K-Positionen aus dem Kieferbruchbereich und das entsprechende Formular. Zusätzliche Bissregistrierungsmaßnahmen können nach GOZ abgerechnet werden.

Manuelle Therapie durch geschulte Physiotherapeuten

Nach der Diagnose einer Kiefergelenkserkrankung als Schmerzursache und der schnellstmöglichen Anfertigung einer Entspannungsschiene ist möglichst umgehend eine manuelle Therapie einzuleiten. Hierzu sollte ein auf diesem Fachgebiet fortgebildeter Physiotherapeut zu Hilfe gezogen werden. Manfred Schubert, Physiotherapeut mit Zusatzausbildung in manueller Therapie aus Marl, berichtet jetzt über Maßnahmen zur Behandlung schmerzhafter Kiefergelenkserkrankungen aus dem Fachgebiet eines Krankengymnasten.                                Das Ziel der physikalischen Therapie bei CMD ist es, Schmerzen zu lindern oder zu beseitigen und Bewegungsstörungen zu verbessern oder zu normalisieren. Laut Medizinischer Hoch­schule Hannover haben folgende schmerzhaf­te Kiefergelenksbeschwerden gute Chancen auf einen

Dabei ist, anders als bei üblichen Antirheumatika, durch die fehlende Prostaglandinbeeinflussung eine ausgezeichnete Verträglichkeit, speziell bei Patienten mit empfindlichem Magen, gewährleistet.

Die Wirkung von AHP 200 ist auf eine selektive Hemmung der Granulozyten zurückzuführen. Durch die Entzündung, die durch Fehlfunktionen im Kiefergelenk ausgelöst wird, z. B. durch Parafunktionen oder Degenerationen, findet eine massive Invasion dieser Granulozyten in den Gelenkbereich statt. Dort setzen sie bestimmte Enzyme frei, die den entzündlichen Prozess weiterführen, aber auch, und das ist das gefährliche, die um liegenden Gelenksstrukturen und die Gelenksflüssigkeit so beeinflussen, dass eine dauerhafte Schädigung und somit chronische Zerstörung des Kiefergelenks resultieren kann.

AHP 200 verhindert diese überschießende Entzündungsreaktion. Die dadurch erreichte Antiphlogese, also abschwellende Wirkung, sichert eine kurzfristige, schnelle Wiedererlangung der Funktionsfähigkeit des Gelenks mit einer Verbesserung der Schmerzsituation des Patienten. Im langfristigen Bereich zeigt sich eine Verbesserung der Belastungsfähigkeit und Beweglichkeit.

Gute Magenverträglichkeit

In unserer Praxis bewog uns vor allem der Umstand der zugesagten besseren Magenverträglichkeit von AHP 200 zum Einsatz dieses Medikaments gegenüber Alternativpräparaten. Antirheumatika gehen normalerweise, das ist bekannt „auf den Magen".

Behandlungserfolg durch manuelle Therapie:

• Ursache der Schmerzen ist eine überwie­gend myogene und arthrogene Kompo­nente ohne strukturelle Veränderung und ohne Diskopathie

• Schmerzhafte Diskusvorverlagerung mit Reposition. Hier kann eine Schmerzlinderung erreicht werden. Die Diskusvorverlagerung bedarf einer längeren Behandlung.

• Vorverlagerung ohne Reposition. Hier kann zur Unterstützung der Schienentherapie eine Entlastung des Gelenkes erreicht werden.

• Kiefergelenksarthrose. In Abhängigkeit vom Schweregrad bestehen gute Chancen für eine Besserung der Beweglichkeit und Schmerzlinderung. Es bedarf je doch wiederholter Behandlungsserie mit 1Behandlung pro Woche.

• Instabilität mit rezidivierenden Sub- luxationen. Durch eine stabilisierende Koordinationsschulung werden sehr gute Erfolge erzielt.

Folgende physikalischen Therapien können parallel zu einer zahnmedi-zinischen (Schienen)-behandlung erfolgen:

• Manuelle Therapie=                                  - Mobilisation des Kiefergelenks                - Dehnung der Muskulatur                         -Muskuläre Kordinationsschulung              -Selbstübungsprogramme für den Patienten erstellen

• Wärme + Kältetherapie =                         - Packung (Eis) >Tonussenkung und    Durchblutungsverbesserung der Muskulatur                                                 - Schmerzlinderung

• Massage=                                                 - Schmerzdämpfung                                   - Ebenfalls Tonussenkung und Durchblutungsverbesserung der Muskulatur

Im Zusammenhang mit Anwendungen nach manueller Therapie werden Haltungsschulungen durchgeführt. Auch psychosoziale Belastungs-Situationen berücksichtigt und behandelt ein geschulter Manual-Therapeut durch begleitende Entspannungsverfahren. Im Zweifel sollte

Dies liegt an der Beeinflussung der Prostaglandin-Biosynthese. Prostaglandine sind Schmerzmediatoren, also Enzyme, die Nervenendigungen anregen. Und die Schmerzen entstehen durch Anregung der Nervenendigungen. Im Organismus ist es sinnvoll, zur Schmerzbeseitigung dieses „An regen" zu unterbinden. Im Magen allerdings schützen die Prostaglandine vor der Selbstverdauung. Wenn hier die Prostaglandinbiosynthese durch Medikamente behindert wird, verdaut sich der Magen selbst und es kommt zu Ulzerationen bis hin zu schweren Magenblutungen. Ein Problem, das bei üblichen Präparaten ( Diclofenacen, Ibuprofenen) schon nach Einnahme von nur einer Tablette entstehen kann .beeinflusst die Prostaglandinbiosynthese nicht. So lässt eine verbesserte Magenverträglichkeit die Anwendung dieses Medikaments bei medikamentös zu behandelnden schmerzhaften Kiefergelenkserkrankungen sinnvoll erscheinen. Patienten die „üble" Erfahrungen mit Magenproblemen bei herkömmlichen Antirheumatika gemacht haben, werden das Präparat wegen dieser fehlenden Nebenwirkungen schätzen.

Bei akuten Beschwerden sollte neben den oben genannten Maßnahmen wie Schienen -und Manualtherapie, eine Anfangsdosis des AHP 200 von 3 x 2 Tabletten/Tag festgesetzt werden. Nach einer Woche wird die Dosis auf 3 x 1 Tablette/Tag reduziert. Eine langfristige Anwendung ist bei diesen oft chronischen Erkrankungen eventuell notwendig, um vor allem die gelenkschützende Wirkung zu erzielen. Eine solche Dosierung ist bei diesem Produkt problemlos möglich.

auch ein Psychotherapeut (die Therapie durch einen Psychologischen Psychotherapeuten ist GKV-Leistung!) zugezogen oder zumindest konsultiert werden.

Häufigkeit der Anwendung

Je akuter das Beschwerdebild, desto häufiger sollte behandelt werden (3-5x pro Woche). Be­steht allerdings ein zu hoher Reizzustand im zu behandelnden Gewebe, ist es sinnvoll, die Dosierung am Anfang zu reduzieren. Der ge­schulte Physiotherapeut erkennt dies und setzt die Dosis in Absprache mit der überweisenden Zahnärztin oder dem Zahnarzt entsprechend fest. Chronische Beschwerden sollten mit einer Behandlungssequenz von 2 Anwendungen, bzw. Sitzungen pro Woche therapiert werden.

Überweisung:                           Zahnärzte, Kieferchirurgen oder Kieferorthopäden rezeptieren eigenhändig die Heilmittelverordnung. Bei Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen geschieht dies auf ei- nem Verordnungsblatt (Rezeptformular) Die Verordnung lautet etwa „6x Manualtherapie bei CMD rechtes Kiefergelenk". Der Patient wendet sich dann an einen Physiotherapeuten, der in der manuellen Therapie (kassenzulassungsfähig), der Therapie der CMD, ausgebildet ist.

Medikamentöse Therapie                          Die Schmerzen bei Kiefergelenksproblemen resultieren aus Entzündungen. Eine Entzündung ist die Antwort des Gewebes auf unphysiologische Belastungen (Parafunktionen, Bruxismus). Um die Schmerzen zu beseitigen ist die Therapie der Entzündung erforderlich. Es besteht heute Einigkeit darüber, dass eine unterstützende medikamentöse Therapie bei schmerzhaften Kiefergelenkserkrankungen sinnvoll und erforderlich ist.

Neben Analgetika und Muskel-Relaxantien werden nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) eingesetzt.

Zur Therapie von Kiefergelenks-schmerzen ist AHP 200 (Firma Chephasaar, St. Ingbert) aufgrund seiner Wirkeigenschaften sehr gut geeignet. Der darin enthaltene Wirkstoff OXACEPROL hat gleichzeitig analgetische und antiphlogistische Eigenschaften. Dabei ist es das einzige Antirheumatikum mit zusätzlichem kausalem Knorpel- und Gelenksschutz.

Zusammenfassung Kiefergelenkserkrankungen gehören zu ihrer Diagnostik und Therapie in die Hand des Zahnarztes. Wegen der für die Patienten sehr unangenehmen Schmerzbelastung ist eine rasche Behandlung erforderlich. Neben einer Schienentherapie zur Ruhigstellung der gestörten Gelenksituation und einer schnell einzuleitenden Manualtherapie ist der Einsatz eines gut wirkenden Analgetikums und Antiphlogistikums sinnvoll. AH P 200 ist aufgrund der starken analgetischen und antiphlogistischen Wirkung sowie durch die gelenkschützenden Eigenschaften bei guter Magenverträglichkeit hierfür besonders geeignet.

Es sollte dabei aber auch nicht vergessen werden, dass die beschriebenen Methoden großteils symptomatischer Natur sind; für eine auch kausale Therapie sind die Ursachen auch psychogener Natur zu untersuchen und gegebenenfalls zu therapieren.

® Kontakt

Dr. Hans Sellmann

Frank Wennmann

Manfred Schubert

c./o. Langehegge 330

45770 Marl